• 
  ^ Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста – рис. 2).

• 
  Симптом Хвостека - поколачивание перкуссионным молоточком впереди ушной раковины приводит к сокращению мышц века, а иногда и верхней губы.
• 
  Симптом Труссо - при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча кисть руки ребенка принимает форму «руки акушера».
• 
  ^ Симтом Люста - при постукивании молоточком позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножной мышцы в области Ахиллова сухожилия нога принимает форму «ноги балерины».

Рис. 2. Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:

А) Хвостека, б) Труссо, в) Люста.

^ 2.3. Кожа и видимые слизистые оболочки:

• 
  цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;
• 
  эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);
• 
  дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).

Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

^ Нормальная окраска кожи ребенка - нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. Различают следующие элементы сыпи:

• 
  Розеола - пятнышко бледно-розового, красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5мм. Форма округлая или неправильная; края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при отпускании - появляется вновь.
• 
  Пятно -имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова.
• 
  Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером более 20мм.
• 
  Геморрагия -кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи.

• 
  Папула - элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20мм.
• 
  Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже.
• 
  Узел представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6-8-10мм и больше.
• 
  Волдырь возникает обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 15-20мм и больше.
• 
  Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.
• 
  В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, выраженность (достаточность или поредение) волосяного покрова, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовое стекло), ломкость.

Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века (для этого необходимо слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз) и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменения цвета слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Дальнейший осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией.

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Руки врача должны быть чистыми, теплыми, сухими. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.

С помощью пальпации определяются эластичность, влажность, температура кожи.

Для того, чтобы определить эластичность кожи , необходимо захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправляется сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если же складка расправляется не сразу, а постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складки легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи у грудных детей можно определить на животе. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами на симметричных участках тела, на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи , а при заболеваниях могут быть выявлены сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Ощупыванием определяется и температура тела . У больных детей температура кожи может быть повышенной или пониженной, в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей - при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервных систем.

^ 2.4. Подкожно-жировой слой:

• 
  степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;
• 
  наличие отеков и уплотнений;
• 
  тургор тканей.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя .

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности : сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

^ 2.5. Лимфатические узлы ( рис. 3):

Для исследования периферических лимфатических узлов применяются осмотра и пальпации, причем основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую определенного навыка. Необходимо их пальпировать с двух сторон. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, прижимая пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.

Пальпация производится в следующем порядке . Начинать целесообразно с затылочных лимфатических узлов, идя далее вперед и вниз:

• 
  заушные лимфатические узлы - на сосцевидном отростке,
• 
  подчелюстные - под углом нижней челюсти,
• 
  подбородочные ,
• 
  передние шейные - по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
• 
  задние шейные - сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
• 
  надключичные - в надключичных ямках,
• 
  подключичные - в подключичных ямках,
• 
  подмышечные - в подмышечных впадинах,
• 
  локтевые - в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше,
• 
  торакальные - у нижнего края большой грудной мышцы,
• 
  паховые - в паховых областях.

Рис.3. Периферические лимфатические узлы (схема): 1) затылочные,

2) заушные, 3) подбородочные, 4) подчелюстные, 5) переднешейные,

6) заднешейные, 7) надключичные, 8) подключичные, 9) подмышечные,

У здоровых детей обычно пальпируется не более 3 групп лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные и паховые). Пальпация лимфоузлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из–за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов они с трудом пальпируются.

^ 2.6. Мышечная система: степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц, объем и характер движений. Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме тонус мышц на симметричных местах одинаковый. Возможно повышение тонуса - гипертония или понижение - гипотония.

Сила мышц у старших детей исследуется при помощи динамометра. У детей раннего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно субъективными ощущениями необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка.

^ 2.7. Костная и суставная системы:

• 
  голова (величина, форма, большой родничок, швы черепа);
• 
  грудная клетка (форма, рахитические четки, гаррисонова борозда);
• 
  позвоночник (кифоз, лордоз, сколиоз);
• 
  конечности (искривление, плоскостопие);
• 
  суставы (формы, величина, подвижность).

Осмотр необходимо проводить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки и ноги и т.д.

При рождении 2 года 6 лет 12 лет

Рис. 4. Относительные пропорции тела с рождения до полового созревания

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей (рис. 4). При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии. Важен также осмотр сбоку, при котором можно оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания конечностей в суставах (рис. 5).

Рис. 5. Нормальная осанка.

Исследование проводится последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотром головы определяют величину и ее форму, однако более точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой. Обращают внимание на увеличение или уменьшение раз меров головы.

При осмотре необходимо также отметить форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырехугольной, башенной, ягодицеобразной и т.д.

Ощупыванием обследуются роднички (рис. 6), швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (симптом краниотабеса ), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок , необходимо, прежде всего, определить величину родничка, причем измеряется расстояние между противоположными сторонами родничка (рис. 7), а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок (размер БР у новорожденного менее 0,5см и более 4см должен насторожить медработника). Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратив внимание - имеется ли их мягкость, податливость, выпячивание или западение. Роднички описывают следующим образом: открыт или закрыт, выбухает, западает или ровный, размеры, края. Следует ощупать и оценить состояние швов , имеется ли их податливость или расхождение. Если швы «открыты», то указывается ширина шва в мм или см (у новорожденных доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ширина его не более 3мм). Другие швы пальпируются на стыке костей («закрыты»).

Рис. 6. Роднички черепа (большой и малый). Рис. 7. Измерение размеров БР.

А)
б)

Рис.8. Деформации грудной клетки: а). килевидная грудь, б). грудь сапожника.

Затем переходят к осмотру грудной клетки, оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие «куриной» груди (грудина выпячивается вперед в виде киля - рис. 8 а)), гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «сапожника» или воронкообразной груди (западение грудины – рис.8 б)) и т.д.

Рис. 10. Искривление позвоночника (сколиоз).

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит названия лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза (последнее всегда патология). В случае сколиоза (рис. 10) при осмотре ребенка спереди и сзади можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая. Можно заметить также и асимметрию расположения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие деформации плечевых костей; пальпацией можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости («рахитические браслеты» ). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии браслетов ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга» ).

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление (рис. 11), плоскостопие (рис. 12).

Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие припухлости, деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов, изменения ее. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: на одинаковом уровне измеряется окружность обоих суставов.

После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи над суставами, чувствительность, подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности

:Рис. 11. Нарушение осей нижних конечностей: а) О – образные ноги, б) Х – образные ноги, в) косолапость.

Рис. 12. Плантография и оценка плантограммы: а) нормальная стопа, б) уплощенная стопа, в) плоская стопа.

2.8. Антропометрия:

Определение массы и длины тела, окружности груди, головы, плеча, бедра, голени, «филиппинского теста», массо-ростовых индексов. Заключение по физическому развитию: уровень, гармоничность соответствие биологического возраста паспортному (раздел 3).

^ 2.9. Органы дыхания:

• 
  голос, крик, кашель, мокрота;
• 
  тип дыхания, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, отношение пульса к дыханию, вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная);
• 
  симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, резистентность грудной клетки;
• 
  голосовое дрожание;
• 
  сравнительная перкуссия легких;
• 
  аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония);
• 
  симптомы бронхоаденита (Кораньи, Д"Эспина, «чаши Философова», Аркавина).

Осмотр. Осмотр начинается с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий, отношение пульса к дыханию.

Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета не заметил.

^ 2.10. Сердечно-сосудистая система:

• 
  пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;
• 
  пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;
• 
  верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;
• 
  границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;
• 
  аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляски каротид»), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно – сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб).

Осматривается верхушечный толчок у ребенка - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно – жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок , сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы.

Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.

Пальпация. Прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны - большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса .

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, - явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мягкий.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Г) ^ Артериальное давление и функциональные пробы

Для точности измерения артериального давления размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка). Ребенок не должен разговаривать. Артериальное давление рекомендуется измерять два-три раза с двух-, трехминутным интервалом, за искомое принимают минимальные цифры давления.

При первичном осмотре ребенка артериальное давление измеряют на обеих руках и обеих ногах.

^ 2.11. Органы пищеварения:

• 
  состояние слизистой полости рта, языка, зубов; зубная формула;
• 
  форма и величина живота, состояние брюшной стенки и пупка; определение асцита;
• 
  поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, уплотнения);
• 
  глубокая пальпация живота (тонкий и толстый кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, поджелудочная железа);
• 
  перкуссия и пальпация печени;
• 
  пальпация селезенки;
• 
  болевая пальпация живота (болевые точки: т. желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Оппенховского; болевые симптомы Георгиевского-Мюсси, Кера, Ортнера, Мерфи);
• 
  аускультация живота;
• 
  состояние ануса, выпадение прямой кишки;
• 
  характер стула (цвет, запах, консистенция, примеси).

^ Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеют значение и вид кожи живота, ее напряжение; блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

^ Осмотр ануса обязателен на наличие трещин слизистой, выпадение прямой кишки, зияние ануса.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать. Медработник должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки.

Прежде всего, нужно осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на: окраску слизистой, наличие гиперемии, ее влажность, наличие пузырьков, язв, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика;разрыхления и кровоточивости десен; состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.п.) и зубов (количество постоянных или молочных, наличие кариеса, налета на зубах).

Заканчивают обследование полости рта осмотром ротоглотки, для этого необходимо умеренно надавить шпателем книзу и попросить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта.

Необходимо обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (обычно они не выходят за нёбные дужки), есть ли на их поверхности налет, гнойные пробки, цвет слизистой оболочки.

Пальпация. Для правильного проведения пальпации сесть справа от больного лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии.

^ 2.12. Мочевыделительная система: осмотр поясничной области, перкуссия и пальпация почек, перкуссия и пальпация мочевого пузыря, болевые точки, симптом поколачивания, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов.

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть также мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку полового члена), промежность у девочек с целью выявления уретрита, вульвовагинита.

^ 2.13. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм и нанизм) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя. Пальпация щитовидной железы. Половые органы: вторичные половые признаки (степень выраженности, формула).

О состоянии эндокринной систем можно судить на основании уже проведенных исследований кожи, подкожной клетчатки и соматометрических измерений. При гормональных расстройствах могут встречаться изменение эластичности и толщины кожи, необычное распределение подкожно-жирового слоя, избыточное или недостаточное отложение его. Могут наблюдаться нарушения роста и массы как в сторону увеличения, так и уменьшения, а также изменение сроков и темпов полового развития. Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного исследования за исключением щитовидной железы и яичек у мальчиков.

При пальпации яичек прежде всего необходимо отметить опущение яичек в мошонку, наличие уплотнений, затем отмечают форму, консистенцию, болезненность.

^ РАЗДЕЛ 3. ОЦЕНКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Методы, при помощи которых изучается физическое развитие, включают в себя:

• 
  антропометрию;
• 
  осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика (соматоскопия);
• 
  исследование функции: динамометрия с помощью специальных приборов-динамометров;
• 
  исследование физической работоспособности с помощью стептеста или велоэргометрии;
• 
  физические показатели (жизненная емкость легких, данные ЭКГ, ЧСС, АД и т.д.)

Клиническая антропометрия включает в себя умение произвести измерения тела (методика антропометрических измерений описана в приложении № 5) и осмыслить их результаты. Все антропометрические показатели условно разделяют на 2 группы: основные и дополнительные. Антропометрическое исследование обязательно включает в себя измерение основных показателей (длина тела, масса тела, окружности грудной клетки и головы). При углубленных медицинских осмотрах в школах обычно проводится измерение длины и массы тела. Иногда для более точной оценки питания и биологическую зрелости используют измерение и дополнительных показателей (окружность плеча, бедра, голени, длину ноги, высоту головы).

Для оценки физического развития ребенка в сравнении с нормативными показателями принято использовать центильные таблицы. При отсутствии таблиц можно ориентировочно оценить антропометрические данные эмпирическим методом и методом индексов физического развития.

^ Оценка основных антропометрических данных методом эмпирических формул

Метод оценки основан на сравнении антропометрических показателей ребенка с должными средневозрастными величинами, вычисленными с помощью эмпирических формул (Воронцов И. М., 1986) . Достоинства метода – простота и удобство, недостатки – большая погрешность.

^ Формулы ориентировочного расчета основных антропометрических данных у детей первого года жизни

1). Длина тела

• 
  Длина тела 6-месячного ребенка 66см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 1,5см.
• 
  Длина тела в 1 полугодии жизни: 66 – 2,5см х (6 – n )
• 
  Длина тела во 2 полугодии жизни: 66 + 1,5см х (n – 6) ,

2). Масса тела

• 
  Масса тела в 1 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х n ,
• 
  Масса тела во 2 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х 6 + 400г х (n – 6),

• 
  Масса тела в 6 месяцев 8200г, на каждый месяц до 6 месяцев вычитается по 800г, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 400г.

Окружность груди в 6 месяцев 45см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:

• 
  45см – 2см х (6 – n )
• 
  Окружность груди в 1 полугодии жизни: 45см + 0,5см х (n - 6),

4). Окружность головы

Окружность головы в 6 месяцев составляет 43см, на каждый месяц свыше вычитается 1,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:

• 
  Окружность головы в 1 полугодии жизни: 43см – 1,5см х (6 – n )
• 
  Окружность головы во 2 полугодии жизни: 43см + 0,5см х (n - 6),

Формулы расчета основных антропологических данных у детей старше 1 года

1). Длина тела (от 1 до 6 лет)

Длина тела ребенка 4 лет равна 100см, на каждый недостающий год вычитается по 6см, на каждый год свыше 4 лет прибавляется по 7см.

^ 2). Длина тела (от 6 до 15 лет)

Длина тела ребенка 8 лет равна 130см, на каждый недостающий год вычитается по 7см, на каждый последующий год прибавляется по 5см.

^ 3). Масса тела (2- 12 лет)

Масса тела в 5 лет равна 19кг, на каждый год до 5 лет отнимается по 2кг, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 3кг.

4). Масса тела (свыше 12 лет)

Определяется по формуле: 5 x n - 20кг, где n - возраст в годах.

^ 5). Окружность груди

У ребенка 10 лет окружность груди равна 63см. На каждый год до 10 лет вычитается 1,5см, на каждый свыше 10 лет прибавляется по 3см.

6). Окружность головы

В 5 лет окружность головы равна 50см, на каждый год до 5 лет вычитается по 1см, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6см.

^ Оценка основных антропометрических данных центильным методом

Считается наиболее объективной , метод прост и удобен в использовании. В центильной таблице имеется 6 цифр, отражающих значения признака, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90 и 97% детей данной возрастно – половой группы. Пространство между цифрами - это интервалы (коридоры, зоны).

Каждый измерительный признак (рост, масса тела, окружность груди, окружность головы) может соответственно быть помещен в свой интервал (коридор) центильной шкалы в соответствующей таблице. В зависимости от того, где расположен этот интервал, можно формулировать оценочное суждение о ФР и принять решение. Главным критерием , характеризующим физическое развитие, является длина тела как наиболее стабильная и несущая информацию о биологической зрелости. Если показатель длины тела находится в 4 центильном интервале, физическое развитие оценивается как среднее ; в 3 и 5 интервалах - соответственно, ниже среднего и выше среднего; во 2 и 6 интервалах - низкое и высокое. Если длина тела относится к 1 интервалу - очень низкое, нанизм, к 7 - очень высокое, гигантизм.

Гармоничность развития определяется по разности между номерами интервалов. Если разность между максимальным и минимальным номерами интервалов равна 0 или 1, - гармоничное развитие ; если разность составляет 2 - дисгармоничное, если разность 3 и более - резко дисгармоничное развитие.

В случаях, когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю), говорить о гармоничности без дополнительного анализа зависимых признаков некорректно.

При выявлении дисгармоничности или резкой дисгармоничности в развитии отмечают причину негармоничности, то есть наиболее отклоняющийся признак.

Степень отклонения уточняют по дополнительным вневозрастным центильным таблицам (масса тела по длине, окружность грудной клетки по длине тела).

^ Заключение по физическому развитию : степень, гармоничность, соответствие биологического возраста паспортному.

Пример конкретной оценки физического развития:

Длина тела по центильной таблице - коридор 4.

Масса тела по центильной таблице - коридор 5.

Окружность груди по центильной таблице – коридор 6.

1. 
   На основании длины тела оценивают степень физического развития; в данном примере - среднее.
2. 
   Определяют гармоничность развития по разности номеров коридоров. В данном примере: 6-4=2, развитие оценивается как дисгармоничное.
3. 
   Биологический возраст, или биологическую зрелость, или соответствие показателей физического развития паспортному возрасту ребенка оценивают по длине тела, смене прикуса (количество постоянных зубов), срокам появления вторичных половых признаков (в зависимости от возраста ребенка). Самый надежный метод оценки – определение точек окостенения при рентгенографии костей – не может быть использован в повседневной практике.
4. 
   Таким образом, заключение по физическому развитию должно быть оформлено следующим образом (в приведенном примере): ФР – среднее, дисгармоничное, биологический возраст соответствует паспортному.

ПРИЛОЖЕНИЕ

^ МЕТОДИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. 
   Антропометрические исследования должны проводиться в первой половине дня, в помещении с температурой воздуха, оптимальной для конкретной возрастной группы, и с естественным освещением. Инструментарий для этих исследований должен быть стандартизованным и подвергаться дезинфекции.
2. 
   Измерение длины тела у детей первого года жизни производят с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80см и шириной 40см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка.

^ Измерение длины тела ребенка старше 3 лет производят с помощью вертикального ростомера с откидной скамейкой. На стойке ростомера нанесены 2 шкалы. Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойки ростомера. Голову устанавливают в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку подводят к голове без надавливания. Отсчет длины тела ведут по шкале справа.

Измерение длины тела детей от 1 года до 3 лет производят тем же ростомером, по тем же правилам, только ребенка устанавливают не на нижнюю площадку, а на откидную скамейку и отсчет длины тела ведут по шкале слева. Измерение проводится с точностью до 0,5см.

1. 
   Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами медработника. Измерение окружности грудной клетки проводят у грудных детей в положении лежа, у старших детей - стоя. Ребенок должен находиться в состоянии покоя, руки опущены. Начало сантиметровой ленты должно находится в левой руке со стороны подмышки, сзади лента проводится под углом лопаток, а спереди - по нижнему краю ареолы соска. У девочек с развитыми грудными железами лента спереди проводится по четвертому ребру над грудными железами в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
2. 
   Измерение окружности головы проводят сантиметровой лентой, располагая её сзади на затылочном бугре, спереди по надбровным дугам.
3. 
   Измерение окружности плеча проводят при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча, располагая сантиметровую ленту перпендикулярно длиннику плечевой кости.
4. 
   Измерение окружности бедра проводят в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, располагая сантиметровую ленту под ягодичной складкой, перпендикулярно длиннику бедренной кости.
5. 
   Измерение окружности голени проводят также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, располагая сантиметровую ленту в области наибольшего развития икроножной мышцы.